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お引越し基本情報

■お名前
■ふりがな
■E-mail	全て半角入力で、お間違えのないようにお願いします。
■TEL
■FAX
■引越予定日	第一希望日：第二希望日：
■引越予算
■家族構成	大人：単身 2人 3人 4人 5人小人（小学生以下）：1人 2人 3人 4人 5人
■訪問による見積もり	希望する希望しない
■訪問を希望する場合の日時

現在住所について

■現住所	都道府県
■現住所の住居区分	一戸建てマンションアパート公団コーポ社宅寮
■現住所の建物状況	階建て階部分
■現住所のエレベータ	有り無し
■現住所の間取り	１R １K １DK ２K ２DK ２LDK ３DK ３LDK ４DK ４LDK ４LDK以上
■現住所の道路事情	玄関先まで２ｔトラックまでは入ると思う玄関先まで４ｔトラックまでは入ると思う玄関から約10ｍ以上の手運搬が必要と思う玄関から約50ｍ以上の手運搬が必要と思う良くわからない

新住所について

■新住所（分かる範囲で）	都道府県
■新住所の住居区分	一戸建てマンションアパート公団コーポ社宅寮
■新住所の建物状況	階建て階部分
■新住所のエレベータ	有り無し
■新住所の間取り	１R １K １DK ２K ２DK ２LDK ３DK ３LDK ４DK ４LDK ４LDK以上
■新住所の道路事情	玄関先まで２ｔトラックまでは入ると思う玄関先まで４ｔトラックまでは入ると思う玄関から約10ｍ以上の手運搬が必要と思う玄関から約50ｍ以上の手運搬が必要と思う良くわからない

実際の料金にできるだけ近い見積り金額をご提示するためには、
お荷物リストの詳細情報が必要です。
お手数ですがお荷物リストにもご記入下さいますようご協力願います。

サイズ記入欄がある荷物につきましては入力して頂くとより正確な見積りが可能になります。
サイズ入力が無い場合でも見積りは可能ですが、お電話で詳細のサイズ等をお聞きする場合がございます。
お客様からのお見積りを心よりお待ちしております。

リビング周り

品名	個数	品名	個数
テレビ（40型以上）		テレビ（30型以上）
テレビ（29型以下）
テレビ台（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
テレビ台（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
テレビ台（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
ソファー（1人掛）		ソファー（2人掛）
ソファー（3人掛）		ソファーベッド
ステレオ（大）		ステレオ（小）
ラジカセ
リビングローテーブル		ダイニングテーブル（6人用）
ダイニングテーブル（4人用）		ダイニングテーブル（2人用）
ダイニングイス
サイドボード（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
サイドボード（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
サイドボード（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
チェスト（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
チェスト（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
チェスト（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
カーペット・ジュータン（大）		カーペット・ジュータン（中）
カーペット・ジュータン（小）

キッチン・バス周り

品名	個数	品名	個数
冷蔵庫ワイド（観音開き）		冷蔵庫3ドア、4ドア
冷蔵庫2ドア以下
食器棚（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
食器棚（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
食器棚（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
電子レンジ		電子レンジ台
ガスレンジ		オープンレンジ
ドラム洗濯機		縦型洗濯機
乾燥機

寝室周り

品名	個数	品名	個数
シングルベッド		セミダブルベッド
ダブルベッド		クイーン、キングベッド
２段ベッド		布団（組）
ドレッサー（大）		ドレッサー（中）
ドレッサー（小）		衣装ケース
衣装ケース3段		カラーBOX
洋ダンス（3枚扉） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
洋ダンス（2枚扉） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
和ダンス（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
和ダンス（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
和ダンス（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
整理ダンス（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
整理ダンス（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
整理ダンス（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x

書斎周り

品名	個数	品名	個数
パソコン		ノートパソコン
デスク、机（両側引出し）		デスク、机（片側引出し）
デスク、机（引出し無）		オフィスチェア
本棚（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
本棚（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
本棚（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x

小型家電

品名	個数	品名	個数
掃除機		空気清浄機
加湿、除湿機		炊飯器
トースター		扇風機
ストーブ、ヒーター		コタツ

小物家具

品名	個数	品名	個数
パイプハンガー		姿見
物干し		スーツ、キャリーケース
ゴルフバッグ		スキー、スノボ
ゴミ箱

屋外・ベランダ

品名	個数	品名	個数
マイカー		バイク（原付50～100㏄）
バイク（125㏄以上）		自転車
物置（大） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
物置（中） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x
物置（小） ※3辺のサイズを入力してください。高さ x 横幅 x 奥行（cm）　　 x x

その他

品名	個数	品名	個数
ダンボール箱（大）		ダンボール箱（中）
ダンボール箱（小）		植木鉢（大）
植木鉢（中）		植木鉢（小）
ピアノ		エレクトーン
エアコン
エアコン工事（希望しない）
エアコン工事（取り外しと取り付けを希望）
エアコン工事（取り外しのみ希望）
エアコン工事（取り付けのみ希望）

■当社引取り希望の不用品回収の見積り有り無し

■不用品回収がある場合の詳細

■ご質問等があればご記入して下さい。

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